FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN

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Datos del inscrito

Email asistente*
Especialidad Médica*
Cargo en Alergología
¿Tiene usted alergia conocida al veneno de himenópteros (abejas y/o avispas)?*
En caso afirmativo ¿cree usted que pudiera tolerar una(s) picadura(s) de estos insectos debido a que recibe correctamente inmunoterapia frente a estos venenos?*
¿Sufre usted de alguna otra condición médica o recibe algún tratamiento farmacológico que debamos tener en cuenta?*
¿Sufre usted de alguna alergia alimentaria?*

Datos de facturación

¿Su inscripción la gestiona una empresa?*
Email facturacion*
Tipos de archivos aceptados: pdf, Tamaño máximo de archivo: 10 MB.

Descargue, cumplimente y firme el siguiente documento en formato PDF y adjúntelo en este campo de subida de archivos:

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Adjunte a continuación el formulario de consentimiento debidamente cumplimentado y firmado en formato PDF.